Użądlenie osy, pszczoły albo innego owada błonkoskrzydłego może się skończyć niewielkim obrzękiem i swędzeniem, ale może też zagrażać życiu i spowodować reakcję ogólnoustrojową. Jak rozpoznać niebezpieczeństwo? Gdzie i jakiej pomocy szukać? Na nasze pytania odpowiedziała dr hab. Marita Nittner-Marszalska z Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Jaka jest częstość HVA (Hymeoptera Venom Allergy/ alergia na jad owadów błonkoskrzydłych) w Polsce?
Gdy mówimy o częstości tej alergii, to trzeba rozróżnić łagodne tzw. miejscowe reakcje po alergicznej po użądleniu, ciężkie tzw. systemowe, i wreszcie te najgroźniejsze, czyli reakcje anafilaktyczne z zagrożeniem życia. W Europie reakcje miejscowe stwierdza się u około 20% populacji, ale szczęśliwie postacie systemowe tej alergii są rzadsze, bo ogólnoustrojowe reakcje alergiczne występują u około 0,3–7,5% dorosłych oraz do około 3,4% dzieci. Wiele zależy od klimatu i długości okresu, w którym owady są aktywne. Polsce dostępne badania wskazują na podobną skalę problemu, choć wyniki zależą od badanej populacji; w jednym z badań przeprowadzonych we Wrocławiu reakcje ogólnoustrojowe po użądleniu zgłaszało około 8,9% badanych. Trzeba podkreślić, że alergia na jad owadów może występować znacznie częściej u osób o dużej ekspozycji na użądlenia jak np. pszczelarze i strażacy.
Czy HVA może się pojawić w każdym wieku?
Tak, w każdym wieku musimy się liczyć z reakcją alergiczną na użądlenie przez owady błonkoskrzydłe: osy, pszczoły, szerszenie i trzmiele. W rzeczywistości ciężkość tej alergii jest mniejsza u dzieci niż u dorosłych.
Kto powinien się obawiać takiej alergii? Czy są jakieś cechy, które mogą
wskazywać na wystąpienie tego typu alergii?
Wiemy, że częstość tej alergii zależy od stopnia ekspozycji na użądlenia. Im częściej pacjent jest żądlony, tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej. Wiemy również, że nie jest to alergia determinowana genetycznie, czyli wystąpienie objawów u członka rodziny nie zwiększa istotnie ryzyka alergii na jad owadów u pozostałych członków rodziny. Największe znaczenie mają zatem: indywidualna ekspozycja na użądlenia oraz osobnicza skłonność do wytworzenia swoistych przeciwciał IgE. Co ważne, nie ma testów, które pozwoliłyby przewidzieć alergię na jad. Nawet jeśli pacjent sam, z obawy o alergię na jad, wykona testy krwi lub testy skórne z jadem i testy te wykażą obecność przeciwciała IgE przeciw jadowi, to taki wynik nie oznacza, że po użądleniu przez owada wystąpią objawy alergii.
Kiedy użądlenie jest szczególnie niebezpieczne?
Każde użądlenie w obrębie jamy ustnej, szczególnie języka, gardła lub okolicy krtani, należy traktować jako potencjalnie niebezpieczne. Obrzęk, który rozwija się w tej okolicy może prowadzić do zwężenia dróg oddechowych i utrudniać oddychanie. Z tego względu wymaga pilnej oceny medycznej, niezależnie od tego, czy pacjent ma rozpoznaną alergię na jad owadów, czy nigdy wcześniej nie występowały u niego reakcje alergiczne po użądleniu.Gdy pojawi się duszność, chrypka, trudności w mówieniu lub połykaniu, ślinotok, obrzęk języka albo uczucie „zaciskania" w gardle należy natychmiast wezwać pomoc medyczną.
Inaczej należy traktować użądlenia w skórę głowy, twarzy lub szyi, ale poza jamą ustną i drogami oddechowymi. Sama lokalizacja użądlenia w tych okolicach nie oznacza, że u osoby z alergią na jad reakcja ogólnoustrojowa będzie cięższa ani, że będzie szybsza. O ciężkości reakcji alergicznej decydują przede wszystkim: indywidualna wrażliwość pacjenta, historia wcześniejszych reakcji oraz inne czynniki ryzyka, a nie samo miejsce użądlenia.
Reakcja na użądlenie zwykle związana jest z bólem i jakimś stopniem opuchnięcia
miejscowego. Kiedy i jakie reakcje powinny zaniepokoić? Jaka jest granica między
reakcją w granicach normy a zagrożeniem życia?
Reakcje miejscowe to na ogół reakcje bezpieczne, poza tymi, które rozwijają się w jamie ustnej i drogach oddechowych, o czym mówiliśmy już wcześniej. Nie znaczy to jednak, że są „przyjemne”. Zwykle utrzymują się nawet przez kilka dni. Miejsce użądlenia może być obolałe, obrzęknięte, a skóra zaczerwieniona i cieplejsza. Co ważne, w miejscu takiej reakcji niezwykle rzadko rozwija się zakażenie. Dlatego też nie stosujemy w takich przypadkach rutynowo antybiotyków. Duży obrzęk czy zaczerwienienie po użądleniu nie oznaczają automatycznie infekcji. Reakcje ogólnoustrojowe, jak wskazuje sama nazwa, dotyczą objawów pojawiających się także w miejscach odległych od miejsca użądlenia. Na przykład po użądleniu w palec stopy może wystąpić obrzęk warg, kaszel, duszność, silny ból brzucha, nudności czy wyraźne osłabienie. Takie objawy wskazują już na reakcję ogólnoustrojową, która może być groźna i w niektórych przypadkach może prowadzić do anafilaksji [ciężka, nagła ogólnoustrojowa reakcja uczuleniowa- przyp. IB.]
Co robić po użądleniu? Czy popularne sposoby domowe typu okład z lodu, smarowanie ukąszonego miejsca przekrojoną cebulą się sprawdzają?
Po wystąpieniu objawów miejscowych, aby złagodzić ból i obrzęk, należy zastosować zimny okład, ewentualnie – zależnie od nasilenia bólu – lek przeciwbólowy. Jeśli miejsce użądlenia bardzo swędzi, pomocny może być również lek przeciwhistaminowy.Jeżeli żądło pozostało w skórze, należy je usunąć. Nie ma większego znaczenia, czy zrobimy to paznokciem, kartą czy pęsetą – ważniejsze jest, żeby nie zwlekać choć czasem nie jest to łatwe. A co z domowymi sposobami, takimi jak przykładanie cebuli, octu czy sody? Nie ma dobrych dowodów na to, że takie metody rzeczywiście zmniejszają reakcję po użądleniu. Jeśli komuś przynoszą chwilową ulgę, zwykle wynika ona raczej z chłodzenia czy nawilżenia skóry niż ze szczególnego działania samej cebuli czy octu. Zdecydowanie więcej sensu ma więc zimny okład. W większości przypadków miejscowa reakcja ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Jeżeli jednak pojawiają się objawy poza miejscem użądlenia – na przykład duszność, obrzęk języka lub warg, pokrzywka na całym ciele, silny ból brzucha, zawroty głowy czy osłabienie – nie jest to już zwykła reakcja miejscowa i wymaga pilnego postępowania.
Co można zrobić i czy w ogóle można, gdy pogotowie jest w drodze, ale objawy stają
się coraz gwałtowniejsze?
Jedynym właściwym postępowaniem w takiej sytuacji jest jak najszybsze skorzystanie z pomocy medycznej. Krytycznym czynnikiem jest czas. U pacjentów z ciężkimi postaciami alergii na jad owadów reakcja może rozwinąć się w ciągu kilku minut i tylko natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia daje szansę na szybkie opanowanie objawów. Jeżeli pacjent ma przy sobie adrenalinę w autowstrzykiwaczu, powinien zastosować ją niezwłocznie zgodnie z wcześniejszym zaleceniem lekarza i jednocześnie wezwać zespół ratownictwa medycznego. Nie należy czekać, aż objawy „same przejdą”, ponieważ ciężka reakcja może narastać bardzo szybko.
Jak wygląda diagnozowanie alergii na jad owadów błonkoskrzydłych?
Pacjent z podejrzeniem alergii na jad owadów błonkoskrzydłych powinien zostać skierowany do alergologa, który przeprowadza odpowiednią diagnostykę. Najważniejsze jest dokładne zebranie wywiadu, czyli ustalenie, jakie objawy wystąpiły po użądleniu, jak szybko się pojawiły i jak ciężka była reakcja. Następnie wykonuje się badania potwierdzające obecność swoistych przeciwciał IgE przeciwko jadowi pszczoły, osy lub innych owadów błonkoskrzydłych. Mogą to być testy skórne oraz badania krwi.Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa po użądleniu, a badania potwierdzają uczulenie na konkretny jad, alergolog ocenia, czy istnieją wskazania do immunoterapii swoistej jadem. Jest to leczenie polegające na podawaniu stopniowo odpowiednio dobranych dawek jadu owada, tak aby organizm nauczył się go tolerować i aby znacząco zmniejszyć ryzyko ciężkiej reakcji przy kolejnym użądleniu.W praktyce jest to jedyna metoda leczenia, która działa przyczynowo, a nie tylko objawowo, i u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów zapewnia bardzo wysoki poziom ochrony.
Jak przebiega odczulanie? Czy jest skuteczne i czy chroni na całe życie?
Odczulanie, czyli immunoterapia jadem, jest stosowane od wielu lat i jest metodą bardzo dobrze nam znaną. Prowadzona przez specjalistę, w przygotowanym do tego ośrodku, jest bezpieczną i przede wszystkim bardzo skuteczną metodą leczenia. Jej celem jest ochrona pacjenta przed ciężką reakcją alergiczną przy kolejnym użądleniu.
Leczenie rozpoczyna się od stopniowego zwiększania dawki szczepionki zawierającej jad owada. Po osiągnięciu tzw. dawki podtrzymującej podajemy ją regularnie przez kolejne lata – zazwyczaj przez 3 do 5 lat. Początkowo odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami są krótsze, później można je wydłużać do 5–6 tygodni, a w kolejnych latach, zależnie od stosowanego preparatu, nawet do około 8 tygodni.
Sama iniekcja jadu nie jest szczególnie bolesna – jest to zwykłe wkłucie podskórne. Czasami po podaniu pojawia się niewielki obrzęk, zaczerwienienie czy świąd w miejscu zastrzyku. Poważniejsze reakcje zdarzają się znacznie rzadziej, dlatego szczepienia prowadzone są w miejscach przygotowanych do odpowiedniego postępowania.
Czy takie leczenie jest skuteczne? Zdecydowanie tak. Immunoterapia jadem bardzo istotnie zmniejsza ryzyko ponownej ciężkiej reakcji po użądleniu. Szczególnie wysoką skuteczność obserwujemy w przypadku alergii na jad os, nieco niższą – choć nadal bardzo dobrą – w przypadku alergii na jad pszczoły.
Czy ochrona pozostaje na całe życie? U większości pacjentów po prawidłowo przeprowadzonej, kilkuletniej immunoterapii efekt utrzymuje się przez wiele lat po jej zakończeniu. Nie możemy jednak powiedzieć, że u każdego pacjenta będzie to ochrona do końca życia. Są osoby z większym ryzykiem nawrotu ciężkiej reakcji i u nich leczenie może być prowadzone dłużej niż 5 lat, a w wybranych przypadkach nawet bezterminowo. Decyzję zawsze podejmuje alergolog, biorąc pod uwagę m.in. ciężkość wcześniejszej reakcji, rodzaj jadu i dodatkowe czynniki ryzyka.
Gdy już mamy rozpoznanie i adrenalinę w torebce – jak jej użyć i jak ją przechowywać?
Najważniejsza zasada jest bardzo prosta: adrenalina ma nam pomóc wtedy, kiedy mamy ją przy sobie. Dlatego pacjent, któremu zalecono autowstrzykiwacz, powinien nosić go ze sobą, a nie przechowywać w domu „na wszelki wypadek”. W przypadku objawów anafilaksji adrenalinę podajemy domięśniowo w zewnętrzną część uda. Sposób uruchomienia i czas przytrzymania mogą się nieco różnić pomiędzy poszczególnymi autowstrzykiwaczami, dlatego warto wcześniej dokładnie zapoznać się z instrukcją swojego urządzenia, a najlepiej przećwiczyć jego użycie na wstrzykiwaczu treningowym.Po podaniu adrenaliny należy wezwać pomoc medyczną, nawet jeśli objawy szybko ustępują. Jeżeli ciężkie objawy nie ustępują lub ponownie narastają, a pacjent ma drugi autowstrzykiwacz, może być konieczne podanie kolejnej dawki zgodnie z otrzymanym wcześniej planem postępowania.
Czy adrenalina noszona w torebce traci swoje właściwości? Samo noszenie jej przy sobie nie jest problemem – do tego właśnie autowstrzykiwacz jest przeznaczony. Trzeba jednak chronić go przed skrajnymi temperaturami. Nie powinien być pozostawiany latem w nagrzanym samochodzie, leżeć bezpośrednio na słońcu ani być zamrażany. Należy przechowywać go zgodnie z instrukcją producenta, zwykle w temperaturze pokojowej i z ochroną przed światłem. Warto również regularnie kontrolować termin ważności autowstrzykiwacza oraz wygląd roztworu, jeśli urządzenie ma okienko kontrolne. Roztwór powinien być przejrzysty i bezbarwny. Jeżeli zmienił kolor albo pojawił się w nim osad, urządzenie należy wymienić.
