Nie tylko większe nakłady finansowe, ale przede wszystkim zmiana sposobu funkcjonowania jest potrzebna do przeprowadzenia prawdziwej reformy psychiatrii w Polsce. Tak twierdzi psychiatra Marek Balicki, były minister zdrowia i pełnomocnik ds. reformy psychiatrii, członek Rady do Spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia.

Mateusz Różański: O co właściwie chodzi z Centrami Zdrowia Psychicznego? Dlaczego po raz kolejny odbywają się protesty w ich obronie? Dlaczego tak bardzo Panu na nich zależy?

Marek Balicki: Chodzi o to, aby zrealizować to, co jest zapisane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego już od 2011 r., czyli wprowadzić powszechny model środowiskowej opieki zdrowotnej, którego jednym z głównych elementów są właśnie Centra Zdrowia Psychicznego.

Mówiąc najkrócej – to placówki opieki psychiatrycznej, które zapewniają kompleksową opiekę w różnych formach: ambulatoryjnej, środowiskowej (domowej), dziennej, stacjonarnej i doraźnej w stanach nagłych. To wszystko dla lokalnej społeczności. Jedno Centrum powinno przypadać na 100–150 tysięcy mieszkańców, czyli np. powiat lub dzielnicę dużego miasta. Obowiązkiem Centrum jest zapewnienie opieki dla tej konkretnej społeczności lokalnej, czyli wchodzi tu bardzo istotny nowy czynnik, że Centrum Zdrowia Psychicznego odpowiada za swoich mieszkańców. Nie ma takiej sytuacji, że jak np. mieszkaniec powiatu koszalińskiego zgłosi się do Centrum Zdrowia Psychicznego w Koszalinie, to wpiszą go w kolejkę i powiedzą, żeby poszukał pomocy gdzie indziej, bo może gdzieś kolejki są krótsze. Nie, Centrum Zdrowia Psychicznego w Koszalinie musi zająć się pacjentem w momencie zgłoszenia. Każde Centrum ma punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, który jest czynny od 8.00 do 18.00 i nie wymaga skierowania. Dlatego każdy mieszkaniec może się zgłosić i będzie przyjęty od razu. Model środowiskowy oparty na Centrach to koordynowana i kompleksowa pomoc w kryzysach zdrowia psychicznego, blisko miejsca zamieszkania.

Ktoś może zapytać, dlaczego potrzebna jest ta reforma. Przecież przez lata psychiatria opierała się na dużych szpitalach psychiatrycznych. Nie brakuje głosów, że są to nadal najlepsze miejsca na przykład dla osób z poważnymi problemami zdrowia psychicznego, które wymagają intensywnego leczenia.

Ale to nie jest sprzeczne z modelem środowiskowym, bo Centrum Zdrowia Psychicznego musi mieć własny całodobowy oddział psychiatryczny albo taki oddział u podwykonawcy, z którym podpisało umowę. Ten oddział musi się znajdować najdalej w sąsiednim powiecie w stosunku do tego, w którym działa Centrum, czyli blisko miejsca zamieszkania, a nie daleko, dziesiątki kilometrów od domu, w dużym szpitalu psychiatrycznym. Hospitalizacje psychiatryczne nadal więc będą się odbywać. W niektórych przypadkach z pewnością będą potrzebne, ale blisko miejsca zamieszkania. Dzięki temu będzie możliwość, aby w ramach Centrum Zdrowia Psychicznego, po wypisaniu pacjenta z oddziału szpitalnego i przeniesieniu go do opieki dziennej albo środowiskowej, pacjent jak najszybciej mógł wrócić do swojego środowiska.

Czy tego nie mogą robić szpitale psychiatryczne, na przykład przez tworzenie mniejszych filii? Może wystarczyłoby je unowocześnić, niekiedy wyremontować?

Po pierwsze problemem jest odległość. Jeśli pacjent jest leczony daleko od miejsca zamieszkania, to kontakty z jego bliskimi i całym otoczeniem są dużo trudniejsze. Po drugie ważne jest, by zespół, który zajmuje się pacjentem w kryzysie zdrowia psychicznego, mógł się między sobą kontaktować niezależnie od tego, jakiej formy pomocy w danym momencie wymaga pacjent. Jeśli pacjent został przyjęty na oddział całodobowy, to musi być możliwość, żeby w czasie pobytu na oddziale całodobowym ci, którzy będą kontynuować opiekę ambulatoryjnie, środowiskowo czy na oddziale dziennym, mogli ułożyć plan działania, kontaktować się z pacjentem, wymieniać opinię z osobami, które pracują na oddziale całodobowym. Centra Zdrowia Psychicznego mają kameralny charakter i zwykle wszyscy się znają, dzięki czemu ta koordynacja i współpraca są dużo prostsze. Duże szpitale psychiatryczne mają swoje ograniczenia wynikające z ich wielkości, sposobu działania, regulaminów itd. specyfika dużych szpitali powoduje, że koordynacja działań z opieką poszpitalną jest utrudniona. a wiemy – gdy spojrzymy na linie życia pacjentów, którzy korzystają z pomocy psychiatrycznej – że te dni, kiedy są w szpitalu, to w sumie niewielka część ich życia, a jego większość toczy się poza szpitalem. Dlatego niezwykle ważne jest, by jak najlepiej skoordynować i przygotować przejście pacjenta z powrotem do środowiska, i dalej w nim udzielać wsparcia. Aby mógł być blisko swojej rodziny, sąsiadów, przyjaciół.

To proszę powiedzieć, jakie ta reforma przyniesie korzyści całemu społeczeństwu. Bo wiążą się z nią konkretne koszty. Nie brak głosów, że lepsza byłaby prywatyzacja ochrony zdrowia. Może lepiej zamiast takiej rewolucji sprawić, aby psychiatria działała tak samo jak stomatologia?

Zacznę od ostatniej części pytania. Prywatyzacja opieki psychiatrycznej nieuchronnie będzie prowadziła do dyskryminacji tych, których dotykają ciężkie zaburzenia psychiczne. Oni nie będą dysponowali środkami, które zapewniłyby systematyczne i kompleksowe leczenie w opiece prywatnej. Zresztą w prywatnej opiece psychiatrycznej kompleksowe leczenie jest dużo rzadsze niż w ramach sektora publicznego, i raczej dotyczy wybranych problemów zdrowotnych, psychoterapii czy opieki lekarza psychiatry.

Skoro podał pan przykład stomatologii, to warto wspomnieć o zjawisku stomatologizacji. Co najmniej połowa społeczeństwa nie korzysta z opieki stomatologicznej, ponieważ nie stać jej na prywatnego dentystę, a dostęp do publicznej stomatologii jest ograniczony. W przypadku psychiatrii dotyczyłoby to ludzi najciężej chorujących, zagrożonych wykluczeniem z rynku pracy, z odgrywania ról społecznych etc. Musimy więc bronić publicznego systemu opieki zdrowotnej dla osób, które dotykają najcięższe kryzysy zdrowia psychicznego. Natomiast jeśli chodzi o korzyści dla społeczeństwa, to w tradycyjnym modelu opieki psychiatrycznej pacjent trafia do szpitala najczęściej wtedy, kiedy kryzys jest już rozwinięty, a zarazem nie udzielono mu pomocy na wcześniejszym etapie, co mogłoby uchronić go przed hospitalizacją. Po wypisaniu ze szpitala często urywa się kontakt z opieką psychiatryczną i leczenie jest przerwane. Gdy jego stan się pogarsza, pacjent ponownie trafia do szpitala psychiatrycznego, zamiast dalszego zdrowienia i powrotu do odgrywania ról społecznych, co może mu zapewnić Centrum Zdrowia Psychicznego.

Centra z założenia są blisko pacjenta, co ułatwia realizację planu zdrowienia po wypisaniu z oddziału całodobowego, mogą też szybciej reagować w przypadku nawrotu kryzysu. Dla społeczeństwa ważne jest, żeby jak najwięcej osób mogło wrócić do swoich ról społecznych i do pracy, ale też redukowanie najkosztowniejszej formy opieki, jaką jest oddział całodobowy. I to zapewniają Centra Zdrowia Psychicznego – co już obserwujemy.

Natomiast jeśli chodzi o nakłady i liczbę profesjonalistów, to okazało się, że nie stanowiło to tak istotnej bariery, jak wydawało się niektórym na początku pilotażu. Dzisiaj już połowa Polski jest objęta wsparciem Centrów Zdrowia Psychicznego. Niestety, dalsze rozszerzanie pilotażu zostało w ubiegłym roku wstrzymane decyzją Ministerstwa Zdrowia.

A nowej decyzji nie ma. I reforma już ponad rok jest w martwym punkcie…

W martwym punkcie reformy jesteśmy już trochę dłużej. Do pandemii wszystko szło dobrze, pilotaż rozwijał się do takiego poziomu, że można już było przejść do rozwiązań systemowych. Po zastąpieniu na stanowisku ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego przez Adama Niedzielskiego ten proces się zatrzymał i poszło to bardziej w kierunku rozszerzenia liczby Centrów niż przygotowywania rozwiązań systemowych, opartych na kilkuletnich doświadczeniach pilotażu. Po zmianie rządu w grudniu 2023 r. nic się niestety nie zmieniło. Minęło półtora roku i rozwiązań systemowych nadal nie mamy. Nie mamy też standardu organizacyjnego ani innych elementów służących zapewnieniu jakości leczenia w Centrach Zdrowia Psychicznego. To są problemy, które stanowią przeszkodę w dokończeniu reformy psychiatrii. Brakuje koniecznych decyzji. Nie wiemy, co będzie dalej, a wszystkie Centra funkcjonują w dużej niepewności co do swoich dalszych losów.

Jest też taki problem, że ciągle – głównie w Narodowym Funduszu Zdrowia, ale chyba trochę też w Ministerstwie Zdrowia – próbuje się znaleźć jakieś inne rozwiązania niż te, które testowano w pilotażu, mimo jego korzystnych efektów i jednoznacznie pozytywnych wyników analiz i ocen dokonanych przez niezależnych ekspertów.

Czy w jakiś sposób może to zagrozić realizacji idei? Może to kwestia organizacyjna – zapisywania kosztów, a może innego ich rozłożenia? Dlaczego aż tak się Państwo tego obawiają?

Mamy kilka kluczowych elementów nowego modelu, które są konieczne, żeby mógł on dobrze działać. Pierwszy – to określony obszar działania i odpowiedzialności, czyli Centrum działa w konkretnym powiecie czy konkretnej dzielnicy i odpowiada za zorganizowanie opieki ich mieszkańcom. Drugi – to ten, że Centrum jest jedynym podmiotem odpowiadającym za zorganizowanie sieci pomocy na tym obszarze, ale może i powinno współpracować z podwykonawcami, np. gabinetami psychiatrycznymi, psychoterapeutycznymi z tego obszaru. Trzeci element to założenie, że środki, jakie otrzymuje Centrum na całą działalność, nie zależą od liczby świadczeń i punktów, które wykona, tylko od liczby dorosłych mieszkańców zamieszkałych na obszarze działania. Nazywamy to ryczałtem na populację, którego wielkość wylicza się, mnożąc liczbę mieszkańców przez określoną stawkę. I te pieniądze nie powinny być „znaczone”, czyli Centrum dostaje budżet i samo dzieli go na poszczególne formy opieki, gdyż wie najlepiej, ile potrzeba wizyt domowych, ile pobytów na oddziale dziennym, jak ma wyglądać finansowanie oddziału całodobowego itp.

Odejście od tych reguł spowoduje, że reforma nie będzie mogła odnieść sukcesu, i tak naprawdę w jakiejś części wrócimy do starego systemu, który się nie sprawdził. Chociażby nie zapewniał osobom w kryzysie psychicznym ścieżki zdrowienia, która prowadzi do powrotu do pracy i do ról społecznych w takim stopniu jak model środowiskowy. Ten system, o którym Pan powiedział, to nie jest „tylko”, ale „aż” system finansowania. Jest kluczowy dla zmiany psychiatrii w Polsce. bo przecież model środowiskowy nie wprowadza innych leków czy podejść w psychoterapii. Innowacją jest przede wszystkim to, jak system jest zorganizowany i jakie są zasady jego finansowania.

Chcę poruszyć też temat, o którym jest w ostatnich latach równie głośno – przemedykalizowania psychiatrii. Sami lekarze mówią, że pacjentom psychiatrycznym przepisuje się po prostu za dużo leków. Czy to prawda, czy raczej próby zawracania Wisły kijem, bo skoro możemy jakiś problem szybko rozwiązać, podając lek, to dlaczego tego nie robić?

Problemy, o których Pan mówi, dotyczą w zasadzie starego modelu, nazwijmy go: szpitalniano-poradniany. W nim właśnie farmakoterapia wysuwa się na plan pierwszy. Bo nie ma zbyt wiele miejsca na inne oddziaływania: psychoterapię czy różne formy oddziaływania psychospołecznego. a takie możliwości dają właśnie Centra Zdrowia Psychicznego. Jeśli spojrzymy, jak za sprawą wprowadzenia Centrów zmieniło się zatrudnienie w ochronie zdrowia psychicznego, to widzimy, że zdecydowanie przybyło terapeutów środowiskowych, terapeutów zajęciowych, a przede wszystkim psychologów i psychoterapeutów.

Model Centrum Zdrowia Psychicznego to jest otwarcie na inne formy udzielania pomocy, a nie ograniczanie się do farmakoterapii. Dobrze wiemy, że wiele problemów zdrowia psychicznego wymaga bardziej kompleksowego podejścia i leki są niejednokrotnie konieczne, ale równie ważne – a czasem ważniejsze – są inne formy terapii.

Gdy mówi się o psychiatrii w Polsce, to dostrzegam też zderzenie ideałów humanizmu – z którymi adepci medycyny idą do szpitali – z twardymi realiami. Z jednej strony jest podejście, które kojarzymy m.in. z prof. Antonim Kępińskim i marzeniami o psychiatrii, w której centrum jest pacjent, a z drugiej – z tym, co dzieje się za murami placówek psychiatrycznych.

Niezwykle ważne jest, by skutecznie przeciwstawiać się dyskryminacji tej dziedziny opieki zdrowotnej oraz dyskryminacji i stygmatyzacji osób z problemami zdrowia psychicznego. Dyskryminacja wynika ze stygmatyzacji i stereotypów, które ciągle są obecne w społeczeństwie. Chociaż pomału to się zmienia. Jak wspomniałem, stygmatyzacja dotyczy też całego systemu opieki psychiatrycznej.

Mówimy tu o tzw. stygmatyzacji strukturalnej. Ona skutkuje dyskryminacją tego segmentu opieki zdrowotnej ze strony władz publicznych, różnych instytucji finansujących świadczenia zdrowotne, samorządów, rządu etc. Deklaracje zwykle są wspaniałe – mówi się, że ochrona zdrowia psychicznego jest jednym z głównych celów działań, ale jak przychodzi co do czego, np. dzielenia pieniędzy, to psychiatria znajduje się na ostatnim miejscu. W efekcie mamy najniższy poziom finansowania psychiatrii w Unii Europejskiej. I to jest istotny czynnik, który powoduje, że wiele z tych marzeń, o których Pan mówił, trudno było realizować.

W ostatnich latach coś drgnęło, czyli zaczęło się trochę poprawiać, ale ciągle psychiatria jest dyskryminowana. W krajach europejskich minimum finansowania to 6-7 proc. całych nakładów na zdrowie, a u nas ciągle mamy mniej, między 4 a 4,5 proc. Niemcy wydają na psychiatrię wielokrotnie więcej niż my. Chodzi obecnie tylko o to, żeby przynajmniej dojść do europejskiego minimum. To jest jeden z warunków. Drugi – to ta zmiana, o której mówiłem: model środowiskowy, w którym gospodarzem i organizatorem udzielania pomocy są profesjonaliści pracujący z pacjentami. W starym modelu to NFZ z góry kontraktuje określoną liczbę porad ambulatoryjnych, osobodni na oddziale dziennym czy wizyt domowych.

W Centrach Zdrowia Psychicznego to personel decyduje, jak te pieniądze dzielić i jakie formy wsparcia w danym momencie prowadzić – co pozwala na dość dużą elastyczność i niezależność w kształtowaniu programu działania danego Centrum. Trzeba przy tym podkreślić, że takie podejście to żadna nowość, a tylko odwołanie się do tradycji polskiej psychiatrii – by przywołać tylko nazwisko i dorobek prof. Antoniego Kępińskiego, ale też działania prof. Andrzeja Piotrowskiego, którzy w Krakowie i Warszawie realizowali na lokalną skalę psychiatrię środowiskową. Reforma pozwala przenieść to na cały kraj i sprawić, by psychiatria była mniej zbiurokratyzowana, a bliższa potrzebom pacjentów.

Porozmawiajmy o psychiatrii dzieci i młodzieży. To temat, który parę lat temu dosłownie wybuchł, i wszyscy o nim mówili – choćby za sprawą głośnych i nagradzanych reportaży. Mam jednak wrażenie, że po tym wzmożeniu niewiele zostało i emocje nie przerodziły się w realne działania.

Potwierdzam odczucia i wrażenia, o których Pan mówi. Bo ten problem stopniowo narastał, ale od kilku lat wdrażany jest nowy, trójpoziomowy model opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży. Rozmawialiśmy już o lekach – że nie zawsze są potrzebne, bo czasami może je zastąpić pomoc psychologiczna. Rozpoczęta w odpowiednim momencie i bez konieczności pobytu w szpitalu, pozwala rozwiązać większość problemów. Dotyczy to głównie dzieci i młodzieży. W tym trzypoziomowym modelu, który został wdrożony, na pierwszym poziomie mamy poradnie, w których nie ma psychiatry, ale są psychologowie, terapeuci środowiskowi i psychoterapeuci. Za sprawą wdrożenia tego modelu zwiększyły się też znacznie nakłady na psychiatrię dzieci i młodzieży. Jednak eksperci, którzy pracują w tym nowym modelu, łącznie z konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, mówią, że aby powiodła się reforma psychiatrii dzieci i młodzieży, by zakończyła się pełnym sukcesem i spełniła oczekiwania, brakuje kilku elementów. Czy zgadnie Pan jakich?

Pieniędzy!

Pieniędzy zawsze będzie brakować, ale w tym przypadku chodzi nie o pieniądze, ale o rozwiązania, które są w Centrach Zdrowia Psychicznego dla dorosłych. W nowym modelu psychiatrii dzieci i młodzieży utrzymano zasadę płacenia za punkty, za procedury. I po drugie, nie ma obszarów odpowiedzialności, poradnie pierwszego poziomu nie mają określonego obszaru swojego działania, czyli np. przypisanych konkretnych szkół. Na początku czerwca br. odbyło się posiedzenie komisji ekspertów zdrowia psychicznego przy rzeczniku Praw Obywatelskich, które było poświęcone psychiatrii dzieci i młodzieży. I konkluzja z tego spotkania była taka: wprowadźmy do modelu psychiatrii dzieci i młodzieży te elementy, które sprawdziły się Centrach Zdrowia Psychicznego – czyli ryczałt i odpowiedzialność terytorialną oraz powiązanie poradni ze szkołami. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia i NFZ chcą zrobić odwrotnie i w przypadku psychiatrii dorosłych odejść od tych elementów. Odejść od ryczałtu na populację i wprowadzić płacenie za pacjentów i świadczenia.

Czyli decydenci, wiedząc, dlaczego nie udała się reforma psychiatrii dzieci i młodzieży, chcą to samo zafundować psychiatrii dorosłych?

Tak to właśnie wygląda. Chcą odejść od tego, co zdało egzamin, i wprowadzić te rozwiązania, które według osób pracujących w psychiatrii dzieci i młodzieży się nie sprawdziły.

Okazuje się więc, że niezależnie od tego, kto sprawuje władzę, stosunek do psychiatrii pozostaje taki sam...

Udało się to przełamać między 2015 a 2020 r., ale po pandemii wszystko wróciło na stare tory. Udało się to przełamać – co trzeba podkreślić – ponad podziałami politycznymi. Bo tak naprawdę pierwszy krok ku reformie zrobił jeszcze tuż przed wyborami w 2015 r. ówczesny minister zdrowia prof. Marian Zembala. Niestety, ostatnie cztery lata to powrót do tradycji, tej niedobrej tradycji.

W grudniu 2024 r. minister zdrowia powołała zespół, który ma przygotować rozwiązania systemowe po zakończeniu pilotażu. Powstała też grupa niezależnych ekspertów, skupiona wokół Kongresu Zdrowia Psychicznego i Porozumienia na rzecz realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, która przygotowała zestaw rekomendacji, aby ułatwić pracę ministerstwu. Przygotowaliśmy konkretne punkty, które wymagają wprowadzenia do ustaw, rekomendacje dotyczące standardu organizacyjnego itd. To zostało przekazane Ministerstwu Zdrowia jako swego rodzaju drogowskaz czy wręcz ściąga pokazująca, jak tę reformę zakończyć z sukcesem. Niestety, ministerstwo na razie nie chce z tego skorzystać.

No to mamy klasyczny paradoks. Przynajmniej od pandemii zdrowie psychiczne jest stałym elementem debaty publicznej. Mówi się o nim głośno i z większą otwartością, ale też powszechne jest przekonanie o potrzebie dokonania reformy i większego zadbania o tę sferę życia. Niestety, politycy, niezależnie od barw, zostają w tyle za zmianami społecznymi.

Wiemy z naszej historii, że droga do celu jest czasami kręta, i my, jako środowisko łączące pacjentów, ich rodziny, ale też lekarzy, psychologów, terapeutów środowiskowych i innych specjalistów, nie ustąpimy. I mamy nadzieję, że prędzej czy później nasze postulaty zostaną zrealizowane.

Tego życzę nam wszystkim i dziękuję za rozmowę!

dr Marek Balicki – lekarz specjalista w dziedzinie anestezjologii (I st.) i psychiatrii (II st.). W latach 2019–2021 Pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. reformy w psychiatrii i Kierownik Biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Członek Rady ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, członek Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego przy Rzeczniku Praw Obywatelskich, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia. Kierował kilkoma szpitalami warszawskimi, dwukrotny minister zdrowia (2003 oraz 2004–2005), doradca Prezydenta RP (1998–2001), wieloletni parlamentarzysta (poseł na Sejm RP I, II i VI kadencji, senator RP V kadencji).

W latach 80. aktywnie działał w „Solidarności” oraz w opozycyjnych strukturach podziemnych. W stanie wojennym internowany, ponownie więziony w 1983 r. Członek wielu organizacji społecznych i naukowych, wykładowca i autor licznych publikacji dotyczących m.in. polityki zdrowotnej, praw pacjenta oraz zdrowia psychicznego; związany z Kongresem Zdrowia Psychicznego.

Artykuł pochodzi z numeru 3/2025 magazynu „Integracja”

Sprawdź, jakie tematy poruszaliśmy w poprzednich numerach i jak można otrzymać magazyn Integracja.