Lekarze orzecznicy i komisje lekarskie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) orzekają o niezdolności do pracy w celu ustalenia uprawnień do świadczeń. Te zaś uzależnione są od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Uwaga! Szczególnymi grupami są rolnicy i ich rodziny – podlegają oni orzeczeniom lekarzy rzeczoznawców i komisjom lekarskim Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS), a także tzw. służby mundurowe (policjanci, żołnierze, celnicy) i ich rodziny – podlegają oni orzecznictwu komisji lekarskich MON lub MSWiA.

Warto pamiętać! Orzeczenia ZUS wydawane są do innych celów niż orzeczenia powiatowych lub miejskich zespołów ds. orzekania o niepełnosprawności (PZON lub MZON). Orzeczenia lekarza (komisji) ZUS skupiają się na zdolności do pracy i są podstawą do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego, czyli np. renty, oraz często dają takie same uprawnienia do korzystania z różnych ulg jak orzeczenia powiatowych zespołów. 

Orzeczenia zespołów powiatowych (miejskich) nie są samodzielną podstawą do ubiegania się o rentę, ale stwarzają możliwość otrzymania różnych dodatkowych świadczeń przysługujących osobom z niepełnosprawnościami, np. zasiłku pielęgnacyjnego albo ulgowych przejazdów środkami komunikacji publicznej. Przyczyny niepełnosprawności ustalają zespoły ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności. Wydane przez nie orzeczenia pozwalają na korzystanie z ulg i uprawnień, do których praw nabywa się właśnie ze względu na charakter i rodzaj niepełnosprawności. Najlepiej więc – na wszelki wypadek – mieć orzeczenia obu tych organów.

Orzecznictwo do celów rentowych.

I. Co to znaczy „niezdolny do pracy”?

Niezdolnym do pracy, w świetle Ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, jest ten, kto całkowicie lub częściowo utracił zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Niezdolność do pracy może być:

  • całkowita – w przypadku utraty zdolności wykonywania jakiejkolwiek pracy; 
  • częściowa – w przypadku znacznego stopnia utraty zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. 

Uwaga! Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Wyjątkiem jest sytuacja, w której wiedza medyczna nie wskazuje, że osoba na dłuższy okres lub trwale odzyska zdolność do pracy przed upływem tego czasu.

Jeśli naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, orzeka się także niezdolność do samodzielnej egzystencji. 

II. Jak ubiegać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy?

Należy uzyskać orzeczenie o niezdolności do pracy

Uwaga! W niniejszym opracowaniu opisujemy postępowanie w orzecznictwie ZUS. W przypadku innych instytucji emerytalno-rentowych procedura jest podobna.

Wniosek o świadczenie skierowane do ZUS, po weryfikacji którego nastąpi skierowanie na badania.  

Do wniosku należy dołączyć dokumenty:  

  • zaświadczenie o stanie zdrowia, wydane przez lekarza, który się nami opiekuje – dokument ten musi być wystawiony nie wcześniej niż na 1 miesiąc przed złożeniem wniosku o wydanie orzeczenia o niezdolności do pracy;  
  • dokumentację medyczną oraz inne dokumenty potwierdzające stan naszego zdrowia, a mające znaczenie dla wydania orzeczenia, np. poprzednie orzeczenie, kartę badań profilaktycznych, zaświadczenie ze szpitala, dokumentację rehabilitacji leczniczej lub zawodowej. 

Uwaga! Jeśli lekarz orzecznik ZUS uzna, że dostarczona przez nas dokumentacja nie jest wystarczająca, może zlecić jej uzupełnienie, np. o opinię lekarza konsultanta lub psychologa bądź wyniki dodatkowych badań.

Na podstawie badania oraz analizy przedstawionej dokumentacji lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie. Oznacza to, że – odpowiednio do: naruszenia sprawności organizmu w wyniku choroby, wieku, zawodu, możliwości dalszego wykonywania pracy zarobkowej oraz możliwości przywrócenia do pracy po rehabilitacji leczniczej lub zmiany zawodu – określa osobę jako:

  • całkowicie niezdolną do pracy oraz samodzielnej egzystencji;  
  • całkowicie niezdolną do pracy;  
  • częściowo niezdolną do pracy, czyli wg orzeczenia wnioskodawca jest zdolny do pracy.

Orzeczenie ZUS o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy NIE OZNACZA, że nie możesz podjąć pracy. W art. 13 par. 4 Ustawy o rentach i emeryturach z FUS czytamy: „Zachowanie zdolności do pracy w warunkach określonych w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób z niepełnosprawnością nie stanowi przeszkody do orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy”. Dodatkowo pamiętajmy, że od decyzji ZUS odmawiającej prawo do renty możemy się odwołać. Musimy także pamiętać o limitach dorabiania do renty podawanych na stronie ZUS.

Lekarz orzecznik może orzec:

  • okresową niezdolność do pracy – na okres nie dłuższy niż 5 lat – jeśli według wiedzy medycznej istnieje możliwość odzyskania zdolności do pracy;  
  • trwałą niezdolność do pracy – jeżeli nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy.  

Niekorzystne orzeczenie lekarza orzecznika ZUS można próbować zmienić, składając sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Sprzeciw zgłaszamy za pośrednictwem właściwej jednostki organizacyjnej ZUS, do której zgłosiliśmy się, by uzyskać takie orzeczenie, w określonym terminie – nie później niż przed upływem 14 dni od dnia otrzymania (doręczenia) orzeczenia.

Prezes Zakładu może - w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS -  zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.

Samo orzeczenie o niezdolności do pracy nie daje gwarancji uzyskania renty z tytułu niezdolności do pracy.

Posiadanie samego orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika o niezdolności do pracy – nawet w przypadku orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy i do samodzielnej egzystencji – nie oznacza, że już otrzymaliśmy rentę z tytułu niezdolności do pracy. Aby uzyskać do niej prawo, wnioskodawca musi spełnić kilka przesłanek, tj. osoba musi uzyskać orzeczenie o co najmniej częściowej niezdolności do pracy, która wg orzeczenia musi zaistnieć w odpowiednim momencie wskazanym przez przepisy i posiadać odpowiedni okres składkowy i nieskładkowy. Warto pamiętać, że ustawodawca wskazuje na różne wyjątki, które pozwalają uzyskać rentę w szczególnych sytuacjach. Ich charakterystyka jest zbyt szeroka, byśmy mogli wszystkie wymienić w niniejszym opracowaniu. Wszystkim zainteresowanym polecamy skonsultowanie się ze specjalistami w najbliższym terenowym oddziale ZUS.

Osobie, która spełnia odpowiednie warunki, może być przyznana jedna z trzech rent:

  • okresowa – jeśli niezdolność do pracy jest okresowa; wówczas renta wypłacana jest tylko przez czas wskazany w decyzji organu rentowego. Po upływie tego okresu ubezpieczony może uzyskać przedłużenie prawa do renty, o ile złoży stosowny wniosek. Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy uzależnione jest od ustaleń zawartych w orzeczeniu lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej;
  • stała – jeśli niezdolność do pracy jest trwała; 
  • szkoleniowa – jeśli wobec danej osoby orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego, ponieważ trwale straciła zdolność pracy w dotychczasowym zawodzie. 

Warto pamiętać! Ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty szkoleniowej następuje na podstawie wniosku osoby zainteresowanej lub jej pełnomocnika. Na stronie internetowej ZUS publikowane są odpowiednie formularze.

Załączniki, które trzeba dołączyć do wniosku o rentę, podaje strona internetowa ZUS.

Odwołanie od niekorzystnego orzeczenia

Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje prawo sprzeciwu do komisji lekarskiej – w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych przypadkach ZUS może - na wniosek osoby zainteresowanej - przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.

W terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika zarzut wadliwości orzeczenia może zgłosić prezes Zakładu i sprawa zostaje przekazana do rozpatrzenia przez komisję lekarską. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej  egzystencji. Od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego.